Ley 1438 de 2011. Nueva
reforma a la salud. Algunos aspectos importantes para trabajadores e
independientes
Con la recién expedida reforma a la salud, son
varios los aspectos que favorecen a los trabajadores, aquí 11 aspectos
principales a resaltar, que debe conocer cómo trabajador usuario del Régimen
Contributivo y Subsidiado en salud.
Primera: niños y adolecentes con discapacidad o
enfermedades catastróficas en el Sisben 1 y 2, tienen todos los servicios y
medicamentos GRATIS
El artículo 18, de la Ley 1438 de 2011,
establece dicho beneficio expresamente según la Ley, veamos:
Artículo 18. Servicios y medicamentos para los
niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas
certificadas. Los servidos y medicamentos de la
parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para los niños, niñas y
adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades
catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, serán
gratuitos para los niños, niñas y adolescentes de Sisben 1 y 2.
Segundo: niños y adolecentes víctimas violencia
física o sexual, régimen contributivo o subsidiado, tendrán atención integral
de rehabilitación GRATIS
Tal como establece el artículo 19, el
propósito es que el niño o adolecente víctima de vejámenes contra su integridad
física o sexual, tenga por parte de las EPS, tanto del régimen contributivo,
cómo el subsidiado, toda la rehabilitación física
y mental. Veamos:
Artículo 19°. Restablecimiento de la salud de
niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados. Los servicios para la rehabilitación física y
mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual
y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad
competente, serán totalmente gratuitos para las víctimas, sin importar el
régimen de afiliación. Serán diseñados e implementados garantizando la atención
integral para cada caso, hasta que se certifique médicamente la recuperación de
las víctimas.
Tercero: Peticiones de medicamentos o servicios por
fuera del POS, la EPS tiene 2 días para resolver
Son muchos los medicamentos, tratamientos, o
procedimientos que están por fuera del Plan Obligatorio de Salud –POS-, pero
son necesarios para una satisfactoria recuperación del afiliado (cotizante y
beneficiarios), por ello, el médico tratante los ordena. Pero al estar por
fuera del POS, deben ser autorizados por el Comité Técnico Científico de la
EPS, so pena, que el usuario acuda a su reclamación a través de Acción de
Tutela. Para evitar eso, La Ley 1438 de 2011, les
impone a las EPS un término perentorio de 2 días calendario para que resuelvan
la solicitud ordenada por el médico tratante. Veamos:
Artículo 26. Comité Técnico-Científico de la EPS. Para acceder a la provisión de servidos por
condiciones particulares, extraordinarios y que se requieren con necesidad, la
prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité
Técnico Científico de la EPS con autonomía de sus miembros, que se pronunciará
sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la
provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días
calendario desde la solicitud del concepto.
Los comités técnicos científicos deberán estar
integrados o conformados por médicos científicos y tratantes. Bajo ninguna
circunstancia el personal administrativo de las Entidades Promotoras de Salud
integrará estos comités, así sean médicos.
PARÁGRAFO. La conformación de los Comités Técnico
científicos debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares
especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía
profesional en sus decisiones.
Nota: Para
ésta norma, el Gobierno tiene hasta el 19 de julio de 2011, para reglamentarla.
Cuarto: Segunda Instancia ante negativas del Comité
Técnico Científico
Así como los Comité Técnico Científicos, tienen 2
días para resolver una petición de un medicamento, tratamiento o procedimiento,
en caso de alguna negativa, a pesar de estar justificado por el médico tratante
su diagnóstico y alternativa, el usuario podría acudir a una Segunda Instancia,
la cual tendrá 7 días para resolver, órgano que será
conformando directamente por la Superintendencia Nacional de Salud. Veamos:
Artículo 27°. Creación de la junta técnica
científica de pares. La
Superintendencia Nacional de Salud tendrá una lista de médicos especialistas y
otros profesionales especializados, para que emitan concepto sobre la
pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de
la salud tratante no prevista en el Plan de Beneficios, negada o aceptada por
el comité técnico científico de la Entidad Promotora de salud; la junta técnica
científica de pares tendrá un término de siete (7) días calendario para emitir
el concepto respectivo. La Superintendencia Nacional de salud tendrá un plazo
no mayor a seis (6) meses para la conformación de las Juntas mencionadas en el
presente artículo.Parágrafo. La conformación de la Junta Técnico Científica
debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del
profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus
decisiones.
Quinto: 3 años para reclamar prestaciones
económicas por parte del empleador a la EPS
Sobre el particular, había un silencio en normas
anteriores, cuyo vacío acaba de ser cubierto en el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011,
al establecer que el empleador tendrá hasta 3 años para cobrar a la EPS las
incapacidades o licencias que haya pagado directamente al trabajador, siendo
responsabilidad de la EPS. Veamos:
Artículo 28°. Prescripción del derecho a solicitar
reembolso de prestaciones económicas. El
derecho de los empleadores de solicitar a las EPS el reembolso del valor de las
prestaciones económicas prescribe en el término de tres (3) años contados a
partir de la fecha en que el empleador hizo el pago correspondiente al
trabajador.
Sexto: trabajadores temporales o jornaleros de
salarios inferiores al s.m.m.l.v., podrán seguir en el Régimen Subsidiado y no
serán afiliados al contributivo
Sobre el particular, la norma permite a aquellos
trabajadores temporales o jornaleros cuyo salario no alcance a un
s.m.m.l.v., podrán decidir si no quieren que los afilien al régimen
contributivo y seguir con el subsidiado. Claro está, que en estos casos, el
empleador deberá seguir haciendo la contribución a salud del trabajador que
normalmente pagaría al régimen contributivo, pero lo hará a favor del Régimen
Subsidiado. Es importante anotar, que en ésta modalidad, el trabajador no
recibirá por parte del Promotor de Salud, el pago de prestaciones económicas. (Licencias
e incapacidades). Lo anterior está muy ligado al artículo 46 de la Ley 1429 de 2010
o Formalización y Generación de Empleo, el cual permite, en caso
contrario que el trabajador si decida afiliarse al régimen contributivo, su
afiliación a SISBEN se podrá mantener suspendida hasta por dos (2) años. Veamos
el artículo 35 de la Ley 1438 de 2011:
Artículo 35. Permanencia en el régimen subsidiado. Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán
permanecer en éste cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar
vinculados laboralmente. En estos casos, los empleadores o los afiliados
pagarán los aportes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma
Entidad Promotora de Salud Y será compensado mensualmente a la subcuenta de
solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). En este evento, el
afiliado tendrá derecho a prestaciones económicas.
Cuando un trabajador temporal o jornalero, cuya
asignación mensual no alcance a un salario mínimo legal mensual vigente, no
desee ser desvinculado del Régimen Subsidiado en razón de su relación laboral,
el patrono deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente al valor que en
proporción al pago que por el trabajador debería aportar al Régimen
Contributivo. En este caso no se tendrá derecho a prestaciones económicas.
En caso que el empleador no cumpla con la
obligación de pagar la cotización, al concluir la relación laboral el empleador
deberá pagar los aportes que adeude al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Séptima: Protección de la continuidad, en los
Planes Voluntarios de Salud
Con ésta norma, se pretende que las personas que
adquieran Planes Voluntarios de Salud, éstos sean prorrogados automáticamente
si el usuario quiere y está cumpliendo con su pago puntual. Pues muchas veces
las EPS que ofrecen dichos planes voluntarios, aprovechan en las respectivas
renovaciones, incluir nuevas preexistencias médicas y así poder terminar el
contrato de servicios. Veamos:
Artículo 41. Protección al usuario. Las entidades habilitadas para emitir planes
voluntarios no podrán incluir como preexistencias al tiempo de
la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones
diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato
inicial.
Las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud
no podrán dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie
incumplimiento en las obligaciones de la otra parte.
Octava: Desaparecen las multas por inasistencia a
citas médicas
A partir del pasado 19 de enero de 2011, fecha en
que se expido la Ley 1438 o Reforma
a la Salud, ninguna EPS podrá cobrar algún tipo de multa, ni a cotizantes ni
beneficiarios por incumplir la cita. Sólo podrán imponer sanciones pedagógicas.
Miremos la norma:
Artículo 55. Multas por inasistencia en las citas
médicas. Entrada en vigencia esta ley queda
prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios
de los regímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en
lo establecido para citas médicas programadas, para lo cual el Ministerio de la
Protección Social diseñará un mecanismo idóneo para su respectivo cumplimiento,
esto es ser sancionado pedagógicamente, mediante método de recursos
capacitación que deberán ser diseñados por las Entidades Promotoras de Salud
para tal fin.
Noveno: Los médicos son autónomos en diagnosticar y
recetar
Con ésta norma, se busca que los galenos puedan,
diagnosticar, pero sobre todo, recetar medicamentos u ordenar tratamientos
según su conocimiento científico y no presionado por las directivas de las EPS
para que recomiende algún tipo de medicamento o restringa algún tipo de
procedimiento médico.
Artículo 105. Autonomía profesional. Entiéndase por autonomía de los profesionales de la
salud, la garantía que el profesional de la salud puedaemitir con toda
libertad su opinión profesional con respecto a la atención y
tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y
valores que regulan el ejercicio de su profesión.
Décima: Control a evasores de los aportes a
Seguridad Social
Con ésta norma, se enmarca en rango legal, la
facultad que tiene el Ministerio de Protección Social para usar todos los
mecanismos legales, para verificar y sancionar la evasión en los pagos de
Seguridad Social, por ejemplo, con el cruce de datos, en bases de distintas entidades,
por ejemplo, Dian.
Artículo 123. Control a los deberes de los
empleadores y otras personas obligadas a cotizar. La Unidad Administrativa de Gestión
Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP)
verificará el cumplimiento de los deberes de los empleadores y otras personas
obligadas a cotizar, en relación con el pago de las cotizaciones a la seguridad
social.
La Unidad Administrativa de Gestión Pensional Y
Contribuciones Parafiscales de la protección Social (UGPP), previa solicitud de
explicaciones, podrá imponer, en caso de violación a las normas contenidas en
los artículos 161, 204 y, 210 de la Ley 100 de 1993 por una sola vez, o en
forma sucesiva, multas en cuantía hasta de mil (1.000) s.m.m.l.v. a favor
de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
Decima primera: Requisito para reclamación por
accidente de tránsito ante SOAT
Cuando una persona tiene un accidente de tránsito,
bien como conductor, pasajero o peatón, tiene derecho a una atención y a unas
prestaciones económicas que serán cubiertas por el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito –SOAT-. Pero como toda aseguradora, exigen muchísimos
trámites y documentos para hacer cualquier desembolso económico. Ahora el
herido, sólo deberá presentar la prueba del médico de urgencias que lo atendió
sobre el hecho acaecido, nada más. Otro tipo de documento cómo croquis, informe
de los Agentes de Tránsito, etc., será una labor directamente de la
Aseguradora, pero no se le puede pedir a la víctima que tenga ir a
conseguir esos documentos. Miremos la norma:
Artículo 143. Prueba del accidente en el SOAT. Para la prueba del accidente de tránsito ante
la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de
urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto
por parte del Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de la
intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la
aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores. Parágrafo. Sistema
de Reconocimiento y Pago del SOAT. El Gobierno Nacional reglamentará en un
término de seis (6) meses, el Sistema de Reconocimiento y pago de la atención
de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), disminuyendo los trámites,
reduciendo los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y
generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos.
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